양식 1. 서비스제공 비용 청구서 (제공기관용)

서비스제공 비용 청구서

기관명

(시군구 :                )

사업자등록번호

사업명

지급계좌

은행명

계좌번호

예금주

요청금액

9월 3차분 미청구금액

(A)

원

10월 1차분 청구금액

(B)

원

총 금액

(A+B)

원

기타

※ 전월 9월 1차분 비용의 120% 초과할 것으로 판단되는 경우 간단히 사유 입력(예시 : 전월 대비 이용자 20% 증가 등)

년      월      일

기 관 명 :	직인