[제33호 서식]

초 기 상 담 기 록 지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		상담일시	. . . ( : )		상담장소		□ 자택 □ 제공기관 □ 기타
성명					생년월일
					취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소					연락처		(집)
							(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )				보호자 연락처
가구상태	□ 일반 □ 수급자 □ 차상위 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				서비스 가격		□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인						본인부담금 : 원/월 정부지원금 : 원/월
상담내용	아동상태	☞ 아동상태, 생활패턴 등에 대한 상담 또는 관찰내용 등을 기록
	욕구사항	☞ 아동 및 보호자의 요구･ 희망사항, 문의사항 및 상담자의 전문적 조언 내용 등을 기록
	기 타	☞ 기타 안내사항 및 특이사항 등을 기록
상담결과 및 조치사항	필 요 한 보 조 기	☞ 아동 상태, 생활패턴 등에 따라 필요한 보조기기를 우선순위대로 기재 ① ② ③ ④
	렌탈예정 보 조 기	☞ 실제 렌탈 하기로 결정한 보조기기를 기재 ① ② ③ ④
	치수측정 결 과	☞ 측정 결과를 적합한 방법으로 기재
	납품･인도 예 정 일					납품･인도 장 소
	담 당 제공인력	☞ 대상 이용자에 대한 서비스를 담당할 제공인력을 지정 (성명) (연락처)
	기 타
제공기관 :				상담자 : (서명)

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 것