[제35호 서식]

서비스 제공계획서

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		계약일자		. . .			담당 제공인력
성명				생년월일
				취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소				연락처		(집)
						(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )			보호자 연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타			장애정도		□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
계약기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ☞ 1년 단위로 작성(연장시, 새로 작성)
서비스 가격	서비스가격 월 원 - 정부지원금 원 - 본인부담금 원			본인부담금 납부		납부방법 : □ 제공기관계좌 □ 현금납부
						납부일자 :
						납부계좌 :
렌탈품목	① (품명) (규격) ☞ 정해진 규격 또는 모델명, 제조사 등을 기재 ② (품명) (규격) ③ (품명) (규격)
서비스 제공계획	서 비 스 개시일자		☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재	정기점검 일 자		(1차) ☞ 예정일을 기재(연간 최소 2회 이상 사전지정) (2차) (3차)
	수시점검, 맞춤지원 계획		▪ ▪
	불만처리, 품질관리 계획		▪ ▪
	기타		▪ ▪
제공기관 :			제공인력 : (서명)		(확인자)관리책임자 (서명)