[제38호 서식]

서비스 제공 기록지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호			계약기간		. . . ~ . . .			담당 제공인력
성명					생년월일
보호자	이용자와의 관계( )				보호자연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				장애정도		□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
렌탈품목	① (품명) ② (품명) ③ (품명)
서 비 스 개시일자	☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재					정기점검 예 정 일	(1차) (2차) (3차)
구 분	일 시	서비스 제공내역								확인 (서명)
정기점검	(1차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪								이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.7.1 (14:00 ～17:00)
	(2차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪
	ʼ18.12.1 (10:00 ～14:00)
수시점검, 맞춤지원	ʼ18.8.1 (10:00 ～14:00)	▪ ☞ AS등 수시 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (필요한 경우 사진 첨부) ▪								이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.9.1 (10:00 ～14:00)	▪ ▪
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불만 및 민원처리	ʼ18.9.5	☑ 전화 □ 기타		▪ ☞ 사용상담, 불만･건의 등 민원, AS요청 등에 대한 접수 및 조치 내역을 기재						제공인력 서명
	ʼ18.10.7	☑ 전화 □ 기타		▪
	ʼ18.11.1	☑ 전화 □ 기타		▪
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