붙임		제공기관 사후관리 컨설팅

2021년 충청북도 지역사회서비스투자사업 제공기관 사후관리 컨설팅 신청서

신청자 정보	기 관 명
	대표자명
	주 소
	연 락 처			이메일
	추 가 참석자	직급(직위)	성명	휴대전화		비고
등록 시․군명				등록증 발급일
등록 서비스명
사전 질문사항

※ 보건복지부 지침 및 충북 운영매뉴얼 기준에 따라 교육 이수시간으로 인정될 수 있음

■ 개인정보수집 및 이용 동의[□예   / □아니오]

개인정보 수집･이용

• (수집･이용목적) 지역사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅 증빙

• (수집항목) 인적사항(성명, 휴대전화, 전자우편, 주소 등) 및 컨설팅 신청 자료

• (보유･이용기간) 지역사회서비스지원단 보존기한 완료시까지(5년)

• (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 교육이수 처리가     불가할 수 있습니다.

『개인정보보호법』에 의거하여 본인의 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

본 기관은 지역사회서비스투자사업 제공기관 사후관리 컨설팅을 신청합니다.

2021년    월     일

신청자(기관명):                      대표            (서명)