[제48호 서식] 개인정보 수집 및 이용 동의서(이용자)

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】(이용자용 예시)

본 기관은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의3(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 및 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 따라 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목      ※ 예시의 개인정보를 참고하여 제공기관에서 필요한 항목으로 구성

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

○ 선택항목 : 대상자 자격판정 자료(건강정보, 가구정보, 소득정보), 개인 서비스 이력(서비스 자격 이력, 서비스 이용 이력) 등

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보 제공

○ 사회서비스 제공을 위한 욕구조사 및 만족도 조사(모니터링 등)에 활용

○ 기타 사회서비스 계획 수립과 관련한 정보에 활용 등

※ 사회서비스 이용과 관련된 계약체결 및 이행, 서비스 제공과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」시행령 제8조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 등 관련 법령에 따라 개인정보를 별도 동의 없이 수집·이용할 수 있습니다.

□ 개인정보 보유 및 이용기간    ※ 법률 및 사업 지침에서 정한 기간 내에서 제공기관에서 설정

○ 상기 개인정보는 서비스 자격 종료 후 ( )년 동안 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, (  기관명  )을 통해 서비스를 제공 받을 수 없음을 알려드립니다.(선택 항목은 예외 적용)

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함

20   년     월     일

신청인(대리인) :                 (서명)

법정대리인     :                 (서명)            연락처 :