2022년도 사회서비스 품질평가 현장평가위원 지원서

모집구분	재직자	학계( ) 현장( )	은퇴자	학계( ) 현장( )
▼ 평가희망지역 1순위, 2순위를 표시해주십시오.(단, 지원자 근무지역 선택 불가)
평가 희망 지역 (작성예시)	서울‧인천 ( 1 )	경기‧강원 ( 2 )	대전‧충남 ( )	세종‧충북 ( )
광주‧전남 ( )	전북‧제주 ( )	대구‧경북‧울산 ( )	부산‧경남 ( )
1. 인적사항
성 명		남/여	생년월일
연락처(휴대전화)		E-mail
사회서비스 전자 바우처 사업 운영 여부	* 모집구분이 ‘현장’인 경우 작성
장애인활동지원서비스( ), 발달재활서비스( ), 지역사회서비스투자사업( ) 언어발달지원사업( ), 가사간병방문지원사업( ), 산모/신생아건강관리지원사업( ) 발달장애인부모상담지원사업( ), 발달장애인주간활동서비스( ) 청소년발달장애학생방과후돌봄서비스( ), 기타( )
소속	근무처		직 위		재직 여부	재직( )/은퇴( )
근무처 주소	은퇴자의 경우 소속은 최종 근무처 기재
2. 학력 및 자격‧면허 사항
학력 사항	취득 연월	학교	학위	전공
자격·면허
2.
3.
3-1. 근무경력
연번	기 관 명	직위 및 직종	재직 기간
1			년 월 ~ 년 월
2			년 월 ~ 년 월
3			년 월 ~ 년 월
4			년 월 ~ 년 월
5			년 월 ~ 년 월
3-2. 연구실적, 유사평가 수행 경력 등
기 간	내 용
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
4. 기타사항
지원동기 및 포부

상기 본인은 위의 내용을 기재함에 있어

사실과 다름이 없음을 서약합니다.

지원일 :  2022 년    월    일

지원자 :                  (인)

중앙사회서비스원장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

중앙사회서비스원은 사회서비스 품질평가 운영을 위하여 아래의 개인정보를「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 따라 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집하는 개인정보 항목

◦ (필수) 성명, 성별, 생년월일, 연락처(휴대폰/이메일), 소속(근무처/직위/재직여부/근무처 주소), 학력(학교/학위/전공/취득년월), 자격‧면허사항, 근무경력(기관명/직위 및 직종/재직기간), 유사평가업무 수행능력, 지원동기 및 포부

◦ (선택) 연구실적

2. 수집 및 이용목적

◦ 사회서비스 품질평가 운영을 위한 평가위원 운영 및 관리

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

◦ 목적 달성 시까지

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

◦ 귀하는 위의 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 지원서를 통해 제공받는 정보는 정보원의 품질평가위원 활동에 필요한 최소한의 정보로 이에 대해 동의하지 않을 경우, 품질평가위원으로 활동하실 수 없습니다.

위와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?  [ □ 예  □ 아니오 ]

2022.    .     .

본  인:            (서명 또는 인)

중앙사회서비스원장 귀하