붙임		사전 등록컨설팅 신청서

2019년 충청북도 지역사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅 신청서

신청자 정보	기 관 명					*개인일 경우 참석자명 기재
	대표자명
	기관주소
	휴대전화
	전자우편
	추가 참석자	직위	성명	휴대전화	전자우편
등록예정 시․군
등록예정 서비스
사전 질문사항

■ 개인정보수집 및 이용 동의[■예   / □아니오]

개인정보 수집･이용

•(수집･이용목적) 지역사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅 증빙

•(수집항목) 인적사항(성명, 휴대전화, 전자우편 등) 및 사전등록컨설팅 신청 자료

•(보유･이용기간) 지역사회서비스지원단 보존기한 완료시까지(5년)

•(동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 사전등록컨설팅

처리가 불가할 수 있습니다.

『개인정보보호법』에 의거하여 본인의 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

지역사회서비스투자사업 사전등록 컨설팅을 신청합니다.

2019년   00월  00일

신청자(기관명):             대표      (서명)